|
В
(наименование страховой медицинской организации(филиала)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе(замене) страховой медицинской организации
|
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком "V"):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер полиса:
Отсутствует
|
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
|
|
_____________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
|
1. Сведения о застрахованном лице
|
|
1.1. Фамилия
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
|
1.2. Имя
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
|
1.3. Отчество (при наличии)
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
1.4. Пол: муж. жен.
|
|
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом
|
|
_____________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
|
1.6. Дата рождения:
(число, месяц, год)
|
|
1.7. Место рождения:
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность
|
1.9. Серия 1.9. Номер
|
|
1.10. Дата выдачи
|
|
|
1.11. Гражданство:
|
|
(название государства; лицо без гражданства)
|
|
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
|
а) почтовый индекс
|
|
б) субъект Российской Федерации
|
|
(республика, край, область, округ)
|
в) район
г) город
|
|
д) населённый пункт
|
|
(село, поселок и т.п.)
|
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
|
ж) № дома (владение)
з) корпус(строение)
и) квартира
|
к) дата регистрации по месту жительства
|
|
|
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
|
а) почтовый индекс
|
|
б) субъект Российской Федерации
|
|
(республика, край, область, округ)
|
в) район
г) город
|
|
д) населённый пункт
|
|
(село, поселок и т.п.)
|
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
|
ж) № дома (владение)
з) корпус(строение)
и) квартира
|
1.14.Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
|
а) вид документа
|
б) серия
в) Номер
|
г) кем и когда
|
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право
на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по
|
|
(число, месяц, год)(число, месяц, год)
|
|
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
|
|
(при наличии)
|
1.17. Контактная информация:
|
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний
служебный
|
1.17.2. Адрес электронной почты
|
2. Сведения о представителе застрахованного лица
|
|
2.1. Фамилия
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
|
2.2. Имя
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
|
2.3.
Отчество
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность
|
2.6. Серия
2.7. Номер
|
|
2.8. Дата выдачи
|
|
(число, месяц, год)
|
2.9. Контактный телефон(с кодом): домашний служебный
|
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
|
|
|
__________________________________________________________ ____________________________
|
(подпись застрахованного лица/его представителя)(расшифровка подписи)
|
|
Дата:
|
(число, месяц, год)
|
|
|
Заявление принял: __________________________ ____________________________
|
(подпись представителя страховой медицинской
организации (филиала)(расшифровка подписи)
|
|
Выдано временное свидетельство №
|
М.П.
|
|
Дата:
|
|
(число, месяц, год)
|
|
__________________________________________________________ ____________________________
|
(подпись застрахованного лица/его представителя)(расшифровка подписи)
|
|
|
|
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Тульской области 
